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教育及培训 （可附另页）

日期 年   月—年   月

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工作履历 （可附另页）

日期 年   月—年   月

工作单位

岗位

职位

日期 年   月—年   月

工作单位

岗位

职位

主要特长与业绩（可附另页）

报考专业 （内划√）

中医   针灸  中药  按摩推拿   骨伤

报考级别 （内划√）

A级 B级

填表申请人签字

填表日期

年    月    日

备注

说明

1．填写此表同时，需填写中英文对照版“国际中医专业水平考试报考申请表”，并交纳报名费100美元，请附寄汇款凭据复印件； 2．请附寄需要提交的身份证明或身份证复印件、学历证明复印件、进修证明复印件、临床实践证明、导师行医执照（副本）复印件各一份；3．在此表和中英文对照版申请表的照片处各贴一张之外，另附寄2寸近期黑白正面免冠照片4张。